Vai Amerikas labākajiem veselības plāniem tiek negodīgi uzbrukts?

Medicare priekšrocība (MA) ir programma, saskaņā ar kuru vecāka gadagājuma cilvēki un invalīdi var reģistrēties privātos veselības plānos, līdzīgi kā daudzi no viņiem bija strādājuši. Programma ieņem patiesi unikālu vietu mūsu veselības aprūpes sistēmā.

Mūsu veselības aprūpes sistēmā ir tikai divas vietas, kur audzēkņi saņem valdības prēmiju subsīdijas, lai reizi gadā varētu izvēlēties starp konkurējošiem apdrošināšanas plāniem. Iekš Obamacare apmaiņa, plāni ir satriecoši lieli pašriski, nepieņemami šauri tīkli un prēmijas tik augstas, ka gandrīz neviens nepirka apdrošināšanu tirgus nesabsidētajā daļā, līdz Kongress izveidoja pagaidu glābšana pagājušajā gadā.

Jūsu darbs IR Klientu apkalpošana Medicare Advantage programmaTurpretim ir reģistrējusi gandrīz pusi no visiem piemērotajiem cilvēkiem, un viņa apmierinātības rādītāji ir 90 procenti vai vairāk.

Ir labi iemesli, kāpēc maģistra programma darbojas tik labi.

Medicare Advantage ir vienīgā vieta visā veselības aprūpes sistēmā, kur veselības plāni specializējas dažādu hronisku slimību ārstēšanā un reklamē pacientus ar šiem stāvokļiem. Turpretim visā valstī nav neviena darba devēja, kas censtos piesaistīt darbiniekus ar cukura diabētu, sirds slimībām vai vēzi. Šķiet, ka Obamacare biržu plāni arī neinteresē studentus, kas maksā dārgi. Gluži pretēji, šie plāni kopā ar lielāko daļu darba devēju plānu šķiet izstrādāti, lai piesaistītu veselus un izvairītos no slimiem.

Medicare Advantage programmā ārsts, kurš atklāj izmaiņas pacienta veselības stāvoklī, var izmantot šo informāciju, lai saņemtu lielāku piemaksu par šo pacientu. Tas ir viens no iemesliem, kāpēc MA plānos ir finansiālas pašlabuma intereses medicīnisku problēmu atklāšanā un risināšanā. Un tāpēc Medicare Advantage ir vienīgā vieta visā veselības aprūpes sistēmā, kur veselības plāni agresīvi sacenšas, lai atrisinātu slimo cilvēku problēmas.

Pētījumi rāda ka MA plāni kopumā nodrošina augstākas kvalitātes aprūpi par zemākām izmaksām nekā maksa par pakalpojumu Medicare. Piemēram, Nesens pētījums konstatēja, ka MA plāni vienam uzņemtajam gadā maksā par 1,704 USD mazāk, un visas pārējās lietas ir vienādas. Interesanti, ka visaugstāk novērtētie plāni ir ārstu vadīti, un tie ne vienmēr ir HMO. IntegraNet veselība Hjūstonā ir piemērs ārsta vadītam plānam, kas sasniedz ļoti augstus kvalitātes rādītājus un maksā saviem ārstiem maksu par pakalpojumu.

Seniori parasti var reģistrēties MA plānā ne vairāk kā par B daļas (ambulatorā) un D daļas (narkotiku) prēmijām. Tas nozīmē, ka viņi gandrīz izvairās $ 2,000 gadā Medigap apdrošināšanai, ko citi labuma guvēji tērē, lai aizpildītu nepilnības parastajā Medicare. Viņi arī saņem tādas papildu priekšrocības kā dzirdes, redzes un zobu aprūpe, kas nav pieejama parastajā Medicare.

MA plāni arī atbilst marginalizēto iedzīvotāju vajadzībām. Divi no trim piemērotajiem amerikāņiem ar zemiem ienākumiem ir MA plānos, kā arī vairāk nekā puse no visiem afroamerikāņiem un vairāk nekā 60% no spāņiem.

Tātad, kāda ir problēma? Nesenā uzklausīšana Pārstāvju palātā, lieciniekiem bija daudz tādu. Ārējie kritiķi ir arī piezvanījuši. Es šos jautājumus aplūkošu pa vienam.

Vai MA plāni liedz uzņemtajiem nepieciešama veselības aprūpe?

Kritiķi norādīja uz atskaite Veselības un cilvēku pakalpojumu ģenerālinspektora birojs (OIG). Tā atklāja gadījumus, kad MA plānos tika noraidīti ārstu pieprasījumi par iepriekšēju atļauju zālēm vai procedūrai, lai gan pieprasījums atbilda Medicare vispārējiem noteikumiem. Lai gan ziņojumā netika konstatēts gadījums, kad pacientiem būtu liegta nepieciešamā aprūpe, ziņojumā tika uzsvērts šīs iespējas rēgs.

Tomēr (1) pētījumā tika aplūkoti tikai daži iepriekšējas atļaujas pieprasījumi (247 no 28 miljoniem uzņemto iedzīvotāju); (2) no tiem 95 procenti pieprasījumu tika apstiprināti; un (3) no tiem, kas netika apstiprināti, tikai 13 procenti (kopā 33 gadījumi) bija apšaubāmi.

Šeit ir problēma ar OIG ziņojumu. A lielākā daļa ārstu teikt, ka no 15% līdz 30% aprūpes ir nevajadzīgi. Iepriekšēja atļauja tiek izmantota, lai izvairītos no procedūrām, kas ir izšķērdīgas un pat nedrošas. Turklāt gandrīz visi piekrīt, ka mūsu veselības aprūpes sistēma nodrošina pārāk daudz mazvērtīgas aprūpes un pārāk maz augstvērtīgas aprūpes. Visa MA sistēma tika daļēji izveidota, lai risinātu šo problēmu. Ja MA plāni dara to, kas tiem ir jādara, mēs sagaidām, ka tie sniegs mazāk dažu veidu pakalpojumu un vairāk citu veidu. Lai precīzi novērtētu programmu, OIG ziņojumā bija jāsalīdzina MA plāni ar to, kas notiek tradicionālajā Medicare. Tomēr tas ir tāds salīdzinājums, ko OIG ziņojums nedarīja.

Vai MA plāni pārlieku iekasē valdību?

Kritiķi arī norāda uz atskaite Medicare Payment Advisory Commission (MedPAC, neatkarīga iestāde, kas konsultē Kongresu). Tajā konstatēts, ka pacientu medicīnisko problēmu novērtējumi (“riska rādītāji”) MA plānos ir augstāki nekā tradicionālajā Medicare, tādējādi palielinot prēmiju maksājumus. Tomēr tas ir sagaidāms. Tā kā MA plāni saņem lielāku samaksu, ja studentiem ir vairāk veselības problēmu, viņiem ir finansiāls stimuls atrast un dokumentēt medicīniskās problēmas. Turpretim dārza šķirņu maksas ārstam šādu stimulu nav, un tāpēc viņš var būt mazāk uzmanīgs pacientu uzskaites kārtošanā.

Ciktāl augsti riska rādītāji ir problēma, daļa no atbildes ir revīziju veikšana un veselības plānu sodīšana, kas pārmērīgi kļūdās pacientu kodēšanā. Ja ir iesaistīta faktiska krāpšana, būtu jāveic radikālāki pasākumi. Tomēr ir vērts paturēt prātā, ka aptuvenais $ 60 miljardus gads Medicare tēriņos tiek zaudēts krāpšanas dēļ – un gandrīz viss tas ir parastajā Medicare, nevis MA plānos.

Vai valdība pārāk daudz maksā par MA plāniem?

A MedPAC pētījums secina, ka Medicare maksā par 4% vairāk, nekā būtu iztērējis, ja MA reģistrētie būtu parastajā Medicare. Tomēr an nozares pētījums secina tieši pretējo – Medicare tērē par 9% mazāk. Džordžs Halvorsons, bijušais Kaiser Permanente izpilddirektors, MedPAC pētījumu sauc par "nepieciešamu" un atzīmē, ka MA plānos ir par 35 procentiem mazāk neatliekamās palīdzības dienesta dienu, 40 procentiem mazāk slimnīcas dienu un daudz vairāk eApmeklējumu.

Pat MedPAC, starp citu, saka, ka MA plāni ir rentablāki.

Vai MA plāni nepietiekami apkalpo pacientus, kuriem ir viskritiskākie apstākļi? Kritiķi arī norāda uz atskaite Vispārējais grāmatvedības birojs (GAO) atklāja, ka pacienti, kuri ir iekļauti MA plānos, visticamāk, izstāsies un atgriezīsies parastajā Medicare savā pēdējā dzīves gadā. Jādomā, ka tieši šajā brīdī pacienti ir slimākie un viņiem nepieciešama visdārgākā aprūpe.

Tomēr izņemšanas līmenis šajā grupā bija tikai 4.6%, salīdzinot ar 1.7% citiem uzņemtajiem. Tas nozīmē, ka vairāk nekā 95% pacientu pēdējā dzīves gadā neatgriezās pie parastā Medicare.

Turklāt ir labi iemesli kāpēc nedziedināmi slimi pacienti varētu izstāties, jo tiem nav nekāda sakara ar viņu aprūpes kvalitāti. Viņi var izvēlēties, piemēram, iestāties patversmē vai pārcelties, lai būtu tuvāk ģimenei.

Jā, ir vajadzīgas dažas reformas.

MA programma nav ideāla. Ir nepieciešamas vairākas reformas, tostarp pastāvīga uzņemšana. Uzņemtajiem ir jāspēj iekļauties viņiem piemērotajā plānā, tiklīdz mainās viņu veselības stāvoklis, nevis jāgaida 12 mēneši uz atvērto uzņemšanas periodu. Bet šī un citas reformas tikai padarītu labu programmu labāku.

Par šīm izmaiņām rakstīšu turpmāk.