Veselības apdrošināšanas noteikumi, kas jāapgūst, sākoties atvērtajai uzņemšanai

Tas ir atklāta uzņemšanas sezona, laiks katru gadu, kad miljoniem amerikāņu strādnieku un pensionāru jāizvēlas veselības plāns, vai tas ir jauns vai esošs.

Bet veselības apdrošināšanas izvēle var būt reibinošs pasākums. Veselības plānos ir daudz kustīgu daļu, kas no pirmā acu uzmetiena var nebūt fokusā. Un katram no tiem ir finansiālas sekas pircējiem.

"Tas ir mulsinoši, un cilvēkiem nav ne jausmas, cik daudz viņiem varētu būt jāmaksā," sacīja Kerolīna Makklanaena, sertificēts finanšu plānotājs un Life Planning Partners dibinātājs, kas atrodas Džeksonvilā, Floridā. Viņa ir arī medicīnas ārste.

Vairāk no Personal Finance:
Pirms Medicare Advantage plāna atmešanas salīdziniet galvenās izmaksas
Demokrāti brīdina, ka pie vēlēšanu urnām ir likts jautājums par sociālo drošību un Medicare
Lūk, kas jums jāzina par 2023. gada tirgus pārklājumu

Kļūdas pieļaušana var maksāt dārgi; patērētāji parasti ir slēgti uz savu veselības apdrošināšanu uz gadu, ar ierobežotu izņēmumu.

Šeit ir ceļvedis par galvenajām veselības apdrošināšanas izmaksu sastāvdaļām un to, kā tās var ietekmēt jūsu rēķinu.

Prēmija ir summa, ko katru mēnesi maksājat apdrošinātājam, lai piedalītos veselības plānā.

Iespējams, tā ir viscaurskatāmākā un vieglāk saprotamā veselības plāna izmaksu sastāvdaļa — līdzvērtīga uzlīmes cenai.

Saskaņā ar ziņot par darba devēju nodrošinājumu no Kaiser Family Foundation, bezpeļņas organizācijas. Tas ir USD 22,463 1,872 gadā — USD XNUMX mēnesī — ģimenes segšanai.

Tomēr darba devēji bieži maksā daļu no šīm prēmijām par saviem darbiniekiem, ievērojami samazinot izmaksas. Vidējais darba ņēmējs 1,327. gadā maksā kopā 111 ASV dolārus gadā jeb 6,106 ASV dolārus mēnesī par individuālo nodrošinājumu un 509 $ — 2022 $ mēnesī par ģimenes nodrošinājumu XNUMX. gadā, ieskaitot darba devēju daļu.

Saskaņā ar KFF jūsu ikmēneša maksājums var būt lielāks vai mazāks atkarībā no jūsu izvēlētā plāna veida, darba devēja lieluma, jūsu ģeogrāfijas un citiem faktoriem.

Zemas prēmijas ne vienmēr nozīmē labu vērtību. Ja apmeklēsit ārstu vai samaksāsit par procedūru, atkarībā no plāna, vēlāk jūs varat saņemt lielu rēķinu.

"Kad jūs iegādājaties veselības apdrošināšanu, cilvēki, protams, iepērkas tāpat kā lielākā daļa produktu — pēc cenas," sacīja Kārena Polica, KFF pacientu un patērētāju aizsardzības programmas līdzdirektore.

"Ja jūs pērkat tenisa kurpes vai rīsus, jūs zināt, ko jūs saņemat" par cenu, viņa teica. “Taču cilvēkiem tiešām nevajadzētu tikai iepirkties, jo veselības apdrošināšana nav prece.

"Plāni var būt diezgan atšķirīgi" viens no otra, viņa piebilda.

Daudzi strādnieki, apmeklējot ārstu, ir parādā arī līdzmaksājumu — vienotu dolāru. “Līdzmaksājums” ir izmaksu dalīšanas veids ar veselības apdrošinātājiem.

Saskaņā ar KFF datiem, vidējais pacients maksā 27 USD par katru primārās aprūpes ārsta apmeklējumu un 44 USD, lai apmeklētu specializēto ārstu.

Pacienti var būt parādā papildu izmaksu dalīšanu, piemēram, kopapdrošināšanu, kas ir veselības izmaksu procentuālā daļa, ko patērētājs dala ar apdrošinātāju. Tas parasti sākas pēc tam, kad esat samaksājis savu ikgadējo pašrisku (jēdziens, kas sīkāk izskaidrots tālāk).

Saskaņā ar KFF datiem vidējā kopapdrošināšanas likme ir 19% primārajai aprūpei un 20% speciālās aprūpes pakalpojumiem. Pārējos attiecīgi 81% un 80% maksātu apdrošinātājs.

Piemēram: ja specializēts pakalpojums maksā 1,000 USD, vidējais pacients maksās 20% vai 200 USD, un apdrošinātājs maksās atlikušo daļu.

Līdzmaksājumi un kopapdrošināšana var atšķirties atkarībā no pakalpojuma, ar atsevišķu klasifikāciju biroja apmeklējumiem, hospitalizācijai vai recepšu medikamentiem, saskaņā ar KFF. Tarifi un pārklājums var atšķirties arī tīkla un ārpus tīkla pakalpojumu sniedzējiem.

Pašrisks ir vēl viens izplatīts izmaksu dalīšanas veids.

Šī ir gada summa, kas patērētājam jāmaksā no savas kabatas, pirms veselības apdrošinātājs sāk maksāt par pakalpojumiem.

Saskaņā ar KFF datiem 2022 procentiem strādājošo, uz kuriem attiecas veselības plāns, 1,763. gadā ir pašrisks. Vidējai personai ar vienu segumu ir XNUMX USD pašrisks.

Atskaitāmie tīkli sakrīt ar citiem izmaksu dalīšanas veidiem.

Šeit ir piemērs, kura pamatā ir 1,000 ASV dolāru slimnīcas maksa. Pacients ar 500 USD pašrisku pirmos 500 USD maksā no savas kabatas. Šim pacientam ir arī 20% līdzapdrošināšana USD 100 apmērā (vai 20% no atlikušās 500 USD cilnes). Šī persona par šo slimnīcas apmeklējumu maksātu 600 USD no savas kabatas.

Veselības plāniem var būt vairāk nekā viens pašrisks - iespējams, viens vispārējai medicīniskajai aprūpei un otrs, piemēram, aptieku pabalstiem, sacīja Pollics.

Ģimenes plānos var arī novērtēt pašrisku divos veidos: apvienojot visu ģimenes locekļu kopējās gada izmaksas un/vai katram ģimenes loceklim piemērojot atsevišķu ikgadēju pašrisku, pirms plāns sedz šī locekļa izmaksas.

Vidējais pašrisks var ievērojami atšķirties atkarībā no plāna veida: 1,322 USD vēlamā pakalpojumu sniedzēja organizācijas (PPO) plānā; 1,451 USD veselības uzturēšanas organizācijas (HMO) plānā; 1,907 ASV dolāri pakalpojuma punkta (POS) plānā; un 2,539 ASV dolāri veselības plānā ar lielu atskaitījumu, saskaņā ar KFF datiem par vienu segumu. (Sīkāka informācija par plānu veidiem ir sniegta zemāk.)

Lielākajai daļai cilvēku ir arī "maksimums no kabatas".

Tas ir ierobežojums kopējām izmaksām, ko patērētāji maksā gada laikā, tostarp līdzmaksājumus, kopapdrošināšanu un pašriskus.

"Apdrošinātājs nevar lūgt jums līdzmaksājumu pie ārsta vai aptiekas vai lūgt jums lielākus pašriskus," sacīja Polics. "Tieši tā; tu esi atdevis savu miesas mārciņu.

Saskaņā ar KFF datiem vairāk nekā 99% darbinieku ar vienu segumu ir plānā ar maksimālo summu no kabatas.

Un diapazons var būt liels: saskaņā ar KFF datiem 8% darbinieku ar vienu segumu ir mazāks par 2,000 USD, bet 26% ir USD 6,000 vai vairāk.

Maksimāli pieejamie veselības plāni, kas iegādāti Affordable Care Act tirgū nevar pārsniegt 9,100 18,200 USD privātpersonām vai 2023 XNUMX USD ģimenei XNUMX. gadā.

Veselības apdrošinātāji pakalpojumus un izmaksas izturas atšķirīgi, pamatojoties uz viņu "tīklu".

“Tīklā” tiek apzīmēti ārsti un citi veselības pakalpojumu sniedzēji, kas ir daļa no apdrošinātāja vēlamā tīkla. Apdrošinātāji paraksta līgumus un vienojas par cenām ar šiem tīkla pakalpojumu sniedzējiem. Tas neattiecas uz pakalpojumu sniedzējiem, kas atrodas ārpus tīkla.

Lūk, kāpēc tas ir svarīgi: pašrisks un maksimālās summas no kabatas ir daudz augstākas, ja patērētāji meklē aprūpi ārpus sava apdrošinātāja tīkla — parasti tas ir aptuveni divas reizes lielāks nekā tīklā, sacīja Makklanahans.

Dažkārt vispār nav noteikts ikgadējo izmaksu ierobežojums par aprūpi ārpus tīkla.

"Veselības apdrošināšana patiešām ir saistīta ar tīklu," sacīja Polics.

"Jūsu finansiālā atbildība par aiziešanu no tīkla patiešām var būt diezgan dramatiska," viņa piebilda. "Tas var pakļaut jūs nopietniem medicīniskiem rēķiniem."

Dažas plānu kategorijas ar ierobežotu izņēmumu neļauj nodrošināt ārpus tīkla pakalpojumus.

Piemēram, HMO plāni ir viens no lētākajiem apdrošināšanas veidiem, atbilstoši uz Aetnu. Starp kompromisiem: Plānos patērētājiem ir jāizvēlas tīklā esošie ārsti un jāpieprasa primārās aprūpes ārsta nosūtīšana pirms speciālista apmeklējuma.

Tāpat EPO plāniem ir nepieciešami arī tīkla pakalpojumi apdrošināšanas segumam, taču parasti tiem ir lielāka izvēle nekā HMO.

POS plāniem ir nepieciešams nosūtījums speciālista apmeklējumam, taču tie pieļauj zināmu pārklājumu ārpus tīkla. PPO plānos parasti ir lielākas prēmijas, taču tiem ir lielāka elastība, kas ļauj veikt ārpus tīkla un speciālistu apmeklējumus bez nosūtīšanas.  

"Lētākiem plāniem ir vājāki tīkli," sacīja Makklanahans. "Ja jums nepatīk ārsti, iespējams, ka jūs nesaņemsit labu izvēli un jums būs jāiziet no tīkla."

Pastāv krustojums starp veselības plāniem ar lielu atskaitījumu un citiem plānu veidiem; pirmajiem parasti ir pašrisks, kas pārsniedz attiecīgi USD 1,000 un USD 2,000 vienai un ģimenei, un tie ir savienoti pārī ar veselības krājkontu, nodokļu ziņā izdevīgs veids, kā patērētāji var ietaupīt turpmākām medicīniskām izmaksām.

Budžets ir viens no svarīgākajiem apsvērumiem, sacīja Vinnija saule, Sun Group Wealth Partners līdzdibinātājs un rīkotājdirektors Irvinā, Kalifornijā, un CNBC padomnieku padomes loceklis.

Piemēram, vai jums būtu grūti samaksāt medicīnisko rēķinu USD 1,000 apmērā, ja jums nepieciešama veselības aprūpe? Ja tā, tad veselības plāns ar lielāku ikmēneša prēmiju un mazāku pašrisku var būt jūsu labākā izvēle, sacīja Suns.

Tāpat gados vecāki amerikāņi vai tie, kuriem katru gadu nepieciešama liela veselības aprūpe vai kuri paredz, ka nākamajā gadā viņiem būs dārga procedūra, var izvēlēties plānu ar lielāku ikmēneša prēmiju, bet zemākām izmaksu dalīšanas prasībām.

Veseliem cilvēkiem, kuri parasti katru gadu nepārsniedz savus veselības izdevumus, kopumā var būt lētāki, ja viņiem ir plāns ar lielu atskaitījumu ar veselības krājkontu, sacīja Makklanahans.

Padomdevēji teica, ka patērētājiem, kuri reģistrējas plānā ar lielu atskaitījumu, ikmēneša ietaupījumi par prēmijām būtu jāizmanto, lai finansētu HSA.

“Izvēloties apdrošināšanu, izprotiet pirmos dolārus un potenciālos pēdējos dolārus,” sacīja Makklanahens, runājot par sākotnējām prēmijām un izmaksu sadali.

Katram veselības plānam ir "priekšrocību un seguma kopsavilkums", kurā ir sniegta galvenā izmaksu sadales informācija un plāna informācija vienādi visā veselības apdrošināšanā, sacīja Pollics.

"Es aicinu cilvēkus pavadīt nedaudz laika ar SBC," viņa teica. “Negaidiet stundu pirms termiņa, lai apskatītu. Likmes ir augstas.”

Turklāt, ja pašlaik izmantojat ārstu vai pakalpojumu sniedzēju tīklu, kas jums patīk, pārliecinieties, ka uz šiem pakalpojumu sniedzējiem attiecas jūsu jaunais apdrošināšanas plāns, ja plānojat pāriet, sacīja Makklanahans. Varat iepazīties ar apdrošinātāja tīkla tiešsaistes direktoriju vai piezvanīt savam ārstam vai pakalpojumu sniedzējam, lai jautātu, vai viņi pieņem jūsu jauno apdrošināšanu.

Tas pats pamatojums attiecas uz recepšu medikamentiem, Sun teica: vai jūsu pašreizējo recepšu izmaksas mainītos saskaņā ar jaunu veselības plānu?