Saskaņā ar jaunu pētījumu senioriem, kuri izvēlējās privātus Medicare apdrošināšanas plānus, nevajadzētu kautrēties no iepriekšējas autorizācijas atteikuma.
No 35 miljoniem Medicare Advantage dalībnieku pieprasījumu, kuri 2021. gadā lūdza iepriekšēju atļauju veselības aprūpes pakalpojumiem vai medikamentiem, divi miljoni no šiem pieprasījumiem tika pilnībā vai daļēji noraidīti. jauna analīze no Kaiser Family Foundation (KFF), bezpeļņas organizācijas.
Taču no 11% gadījumu, kas tika apstrīdēti, saskaņā ar ziņojumu apdrošinātāji atcēla vairāk nekā 4 no 5 (82%) no saviem sākotnējiem lēmumiem.
Rezultāti norāda uz to, ka apstiprināšanas process var radīt nevajadzīgus šķēršļus pacientiem, lai saņemtu medicīnisko aprūpi, un uzsvērts, ka seniori, iespējams, vēlēsies pavadīt vairāk laika, lai iepirktos par šiem populārajiem plāniem, lai izvairītos no šīm problēmām.
"Biežais labvēlīgo iznākumu biežums pēc apelācijas rada jautājumus par to, vai bija jāapstiprina lielāka sākotnējo lēmumu daļa," rakstīja KFF Medicare politikas programmas asociētā direktore Jeannie Fuglsten Biniek un KFF datu analītiķis Nolans Sroczinskis.
"Tas varētu atspoguļot sākotnējos pieprasījumus, kas nesniedza nepieciešamo dokumentāciju. Jebkurā gadījumā medicīniskā aprūpe, ko pasūtījis veselības aprūpes sniedzējs un kas galu galā tika uzskatīta par nepieciešamu, potenciāli tika aizkavēta, jo tika pārsūdzēts sākotnējā iepriekšēja atļaujas lēmums, kam var būt negatīva ietekme uz saņēmēju veselību," secināja autori.
Neuzskati par atbildi nē
Iepriekšējas autorizācijas stīpa galvenokārt ietekmē cilvēkus, kas ir reģistrēti Medicare Advantage plānos, kas ir tradicionālās Medicare programmas privatizēta, pārvaldīta aprūpes versija.
2022. gadā praktiski visi Medicare Advantage studenti (99%) bija iekļauti plānā, kurā bija nepieciešama iepriekšēja atļauja dažiem pakalpojumiem. Saskaņā ar KFF pētījumu, kurā tika pārskatīti dati no 515 Medicare Advantage līgumiem, kas pārstāv 23 miljonus Medicare Advantage reģistrēto, parasti ir nepieciešama iepriekšēja atļauja, lai sniegtu augstākas izmaksas, piemēram, ķīmijterapijas vai kvalificētas aprūpes iestādē.
Iepriekšēja atļauja apdrošināšanas segumam ir bijusi jau ilgu laiku. Tas ir veids, kā apdrošinātāji ierobežo savas izmaksas, veicot skrīningu, lai it kā pārbaudītu, vai cilvēkiem netiek nozīmētas procedūras un pakalpojumi, kas nav medicīniski nepieciešami.
"Apdrošinātāji atšķiras atkarībā no tā, kā viņi izmanto iepriekšēju autorizāciju," Yahoo Finance sacīja Binieks. "Es biju pārsteigts par to, cik lielas atšķirības bija starp plāniem vai apdrošinātājiem."
Piemēram, noliegumu līmenis svārstījās no 3% Anthem un Humana līdz 12% CVS (Aetna) un Kaiser Permanente, atklāja pētnieki. CVS (20%) un Cigna (19%) pārsūdzēto atteikumu īpatsvars bija gandrīz divas reizes lielāks nekā vidēji (11%). Lai gan ievērojami mazāka daļa (1%) Kaiser Permanente atteikumu tika pārsūdzēta.
Lai būtu skaidrs, daļa (380,000 10) no tām procedūrām un pakalpojumiem, kas tika izgaismoti, kad pacienti tika atstumti, tika segti tikai daļēji. Piemēram, iepriekšējās atļaujas pieprasījumā varēja būt iekļautas XNUMX terapijas sesijas, bet tikai piecas tika apstiprinātas, atklāja pētnieki.
Tomēr "cilvēki, kuri iziet šo apelācijas procesu, bieži vien ir veiksmīgi," sacīja Binieks. "Mēs nezinām, vai tas ir tāpēc, ka cilvēkiem, kuri izvēlas iesniegt apelāciju, ir vislabākais arguments, ko darīt, taču cilvēkiem var būt lielāka iespēja saņemt dažus no šiem pieprasījumiem galu galā."
Medicare Advantage pret tradicionālo Medicare
Lai gan tradicionālajai Medicare reti nepieciešama iepriekšēja atļauja veselības aprūpes pakalpojumiem vai zālēm, Medicare Advantage plānu lielais vilinājums ir tas, ka tie parasti nodrošina zināmu segumu priekšrocībām, kas nav iekļautas tradicionālajā Medicare, piemēram, brilles, zobu segums un fitnesa nodarbības.
Saskaņā ar Sadraudzības fonda 24. gada divgadu veselības apdrošināšanu aptuveni katrs ceturtais (2022%) Medicare saņēmējs, kas reģistrēts Medicare Advantage plānā, minēja tā papildu priekšrocības, izvēloties savu plānu. Pārskats no 1,605 pieaugušajiem, kas uzņemti Medicare. Katrs piektais (20%) kā galveno savas izvēles iemeslu norādīja arī uz savu kabatas izdevumu ierobežojumu.
"Šis ir viens no lielākajiem kompromisiem, ko cilvēki veic, izvēloties Medicare Advantage," sacīja Binieks.
Bet daudzi tā dara. Pagājušajā gadā gandrīz puse (48%) Medicare atbalsta saņēmēju jeb 28.4 miljoni cilvēku no 58.6 miljoniem Medicare saņēmēju kopumā bija iekļauti Medicare Advantage plānos.
Medicare Advantage pircējiem ir jājautā par iepriekšējas autorizācijas politiku
Tātad, viens no veidiem, kā palīdzēt novērst apgrūtinājumus, pārsūdzot liegtas iepriekšējas atļaujas, ir izpētīt šīs prasības dažādos Medicare Advantage plānos, kad seniori vēlas reģistrēties, sacīja Binieks.
Medicare Advantage plānu pārraudzības ietvaros Medicare un Medicaid pakalpojumu centri (CMS) pieprasa šiem apdrošinātājiem iesniegt datus par katru Medicare Advantage līgumu, kas ietver gada laikā veikto iepriekšēju atļauju noteikšanu skaitu un to, vai pieprasījums tika apstiprināts. . Apdrošinātājiem papildus ir jānorāda pārsūdzēto sākotnējo lēmumu skaits un šī procesa iznākums.
"Kaisera ziņojumā nav ietverti atteikumu iemesli, taču citi pētījumi ir parādījuši, ka dokumentu trūkums un kļūdas medicīniskajā kodēšanā ir izplatīta parādība," sacīja Filips Moellers, Medicare un sociālā nodrošinājuma eksperts un galvenais grāmatas autors.Iegūstiet to, kas ir tavs” grāmatu sēriju par sociālo drošību, Medicare un veselības aprūpi, pastāstīja Yahoo Finance.
Iemesls, kādēļ ziņojumā nav ietverta informācija par atteikumiem: Medicare Advantage apdrošinātājiem ziņojumā CMS nav jānorāda atteikuma iemesls, piemēram, vai pakalpojums netika uzskatīts par medicīniski nepieciešamu, vai nav sniegta pietiekama dokumentācija vai citi. Pēc pētnieku domām, prasības segumam netika izpildītas.
"Kad tas tiek liegts, viņiem ir jāpasaka pacientam iemesls," sacīja Binieks. "Ja viņiem tiek liegts, ir vērts runāt ar viņu pakalpojumu sniedzēju un sazināties ar apdrošinātāju, lai pārliecinātos, ka viņi saprot, kāpēc."
Labā ziņa ir tā, ka Baidena administrācija ir ieteikusi izmaiņas apstiprināšanas procesā. Decembrī CMS publicēja divus noteikumus, lai pieprasītu Medicare Advantage plāniem atjaunot elektronisko procesu, ko viņi izmanto, lai apstiprinātu medicīniskos pakalpojumus un receptes.
Noteikumi, kas ietverti pirmais ierosinātais noteikums ir vērsti uz elektronisko iepriekšējas atļaujas procesu izmantošanas uzlabošanu, kā arī lēmumu ātruma un caurspīdīguma uzlabošanu, un attiecas uz Medicare Advantage un atsevišķiem citiem apdrošinātājiem. The otrais ierosinātais noteikums precizē kritērijus, kurus var izmantot Medicare Advantage plānos, veidojot iepriekšējas atļaujas politiku, un laika periodu, kad iepriekšēja atļauja ir derīga.
"Raugoties nākotnē, CMS un Kongress ir brīdinājuši Medicare Advantage apdrošinātājus, lai tie ievērojami uzlabotu iepriekšējas atļaujas piešķiršanas procesu," sacīja Moellers. "Tādējādi lietas, visticamāk, uzlabosies, taču, protams, tas maz mierina cilvēkus, kuriem netaisnīgi liegta aprūpe. Vēstījums šeit ir tāds, ka pārsūdzības darbojas un ka cilvēkiem ir biežāk jāatturas pret nelabvēlīgiem nolēmumiem.
Kerijs ir Yahoo Finance vecākais reportieris un kolonists. Sekojiet viņai Twitter @kerryhannon.
Izlasiet jaunākās Yahoo Finance finanšu un biznesa ziņas
Lejupielādējiet Yahoo Finance lietotni Manzana or android
Sekojiet Yahoo Finance par Twitter, Facebook, Instagram, Flipboard, LinkedIn, un YouTube
Avots: https://finance.yahoo.com/news/retirees-may-face-this-hassle-with-medicare-advantage-survey-finds-140959662.html